Příloha č. 4 – Seznamy a prohlášení 

Veřejná zakázka malého rozsahu s názvem: 

Dokumentace pro stavební povolení a provádění stavby – Polní cesty, úprava toku a příkopy v k.ú. Zátor
Spisová značka: 4VZ10458/2015-571202

Uchazeč
Název: (doplní uchazeč)	
Sídlo: (doplní uchazeč)

Já, níže podepsaný statutární orgán/člen statutárního orgánu dodavatele:

Obchodní firmy/ Jméno a příjmení:
se sídlem/s  místem podnikání, popř. místem trvalého pobytu:
IČ:

•		předkládám seznam statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů, kteří v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele:
Jméno a příjmení: 	………………………………………………
			………………………………………………
			………………………………………………
Pozn.: V případě, že žádný se statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů nepracoval u zadavatele, proškrtněte.

•	máme formu akciové společnosti a předkládáme aktuální seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu, vyhotovený ve lhůtě pro podání nabídek: 
Jméno a příjmení: 	………………………………………………
		………………………………………………
		………………………………………………
Pozn.: V případě, že nejste akciovou společností, tabulku proškrtněte.

•	Čestně prohlašuji, že jsem neuzavřel, ani neuzavřu zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou. 

V (doplní uchazeč), dne (doplní uchazeč)

Vlastnoruční podpis:……………………………………
Titul, jméno, příjmení osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče