Příloha č. 1

Krycí list nabídky  

Název veřejné zakázky: 
Dokumentace pro stavební povolení a provádění stavby – Polní cesty, úprava toku a příkopy v k.ú. Zátor
Spisová zn.: 4VZ10458/2015-571202

Veřejná zakázka malého rozsahu zadávaná dle § 6, § 12 odst. 3, § 18 odst. 5 zákona 
č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů

I. Uchazeč - (případně reprezentant sdružení)
Obchodní firma nebo název:		
Sídlo/místo podnikání:		
Právní forma:		
Telefon/fax:	+420	/ +420	
E-mail:		
IČO/DIČ:		
Statutární orgán – osoba oprávněná jednat za uchazeče 
(titul, jméno, příjmení, funkce)  		
		
Kontaktní osoba
(titul, jméno, příjmení, funkce):		
Telefon/fax:	+420	/ +420		
E-mail:		
	
II. Nabídková cena (v Kč)
Předmět plnění	Cena bez DPH v Kč	
Polní cesta HC–2 a HC–3 v k.ú. Zátor	
Polohopisné a výškopisné zaměření zájmového území		
Inženýrsko-geologický průzkum trasy		
Projektová dokumentace pro stavební povolení a provádění stavby		
Zpracování plánu BOZP		
Aktualizace rozpočtu		
Autorský dozor 		
Polní cesta HC–2 a HC–3 Cena celkem		
Polní cesta VC–2 v k.ú. Zátor	
Polohopisné a výškopisné zaměření zájmového území		
Inženýrsko-geologický průzkum trasy		
Projektová dokumentace pro stavební povolení a provádění stavby		
Zpracování plánu BOZP		
Aktualizace rozpočtu		
Autorský dozor		
Polní cesta VC–2 Cena celkem		
Polní cesta VC–27 v k.ú. Zátor	
Polohopisné a výškopisné zaměření zájmového území		
Inženýrsko-geologický průzkum trasy		
Projektová dokumentace pro stavební povolení a provádění stavby		
Zpracování plánu BOZP		
Aktualizace rozpočtu		
Autorský dozor		
Polní cesta VC–27 Cena celkem		
Úprava toku UT-3, UT-4 a UT-5 v k.ú. Zátor	
Polohopisné a výškopisné zaměření zájmového území		
Inženýrsko-geologický průzkum trasy		
Projektová dokumentace pro stavební povolení a provádění stavby		
Zpracování plánu BOZP		
Aktualizace rozpočtu		
Autorský dozor		
Úprava toku UT-3, UT-4 a UT-5 v k.ú. Zátor Cena celkem		
 Příkopy PR-9, PR-10 a PR-11 v k.ú. Zátor	
Polohopisné a výškopisné zaměření zájmového území		
Inženýrsko-geologický průzkum trasy		
Projektová dokumentace pro stavební povolení a provádění stavby		
Zpracování plánu BOZP		
Aktualizace rozpočtu		
Autorský dozor		
Příkopy PR-9, PR-10 a PR-11 v k.ú. Zátor Cena celkem		

Cena celkem bez DPH	Samostatně DPH	Cena celkem včetně DPH	

III. Doba plnění zakázky (v kalendářních dnech) 

IV. Seznam osob, s jejichž pomocí uchazeč předpokládá realizaci zakázky - subdodavatelé
			I.	II.	
1.	Obchodní firma nebo název:				
	Sídlo/místo podnikání:				
	Právní forma:				
	Telefon/fax:				
	E-mail:				
	IČO/DIČ				
	Osoba oprávněná jednat za uchazeče:	(titul, jméno, příjmení, funkce)			
	Osoby zmocněné k dalším jednáním:	(titul, jméno, příjmení, funkce)			

Poznámka: Do sloupce označeného I. uchazeč/zájemce uvede konkrétní část/části plnění, které hodlá zajistit pomocí subdodavatele. Do sloupce označeného II. uchazeč/zájemce uvede procentní podíl subdodavatele a poměrnou finanční částku na celkovém plnění vztaženém k celkové nabídkové ceně.

V doplní uchazeč, dne doplní uchazeč                                                                        
                                                               podpis osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče
                                                             (jméno a příjemní) - doplní uchazeč